1 MÉTODOS DE IMAGEM COM RADIAÇÃO IONIZANTE
1.1 Cisternocintilografia
A cisternocintilografia, também denominada cisternografia por radionuclídeos, é um método de medicina nuclear que utiliza um radiofármaco, geralmente o ácido dietilenotriaminopentacético (DTPA), administrado por via intratecal com o objetivo de identificar sítios de extravasamento através da detecção de atividade radioativa fora do espaço subaracnóideo (Stone et al., 1999). O fármaco é marcado com uma substância quelante que atua como veículo carreador. Embora o índio-111 seja o único radiofármaco aprovado para uso intratecal, o tecnécio-99m tem sido usado como alternativa por sua superior qualidade de imagem devido à menor energia dos fótons emitidos. (Greiser et al., 2023). Após administração, o traçador se difunde pelo canal vertebral até os espaços subaracnóideos intracranianos, com progressão registrada por câmera gama ao longo de um período de até 24 horas.
A técnica oferece uma avaliação funcional do fluxo liquórico não realizável por outros métodos, sendo capaz de detectar mesmo fístulas intermitentes, uma vez que o longo período de aquisição aumenta a probabilidade de capturar o vazamento (Stone et al., 1999). A colocação de pledgets de algodão nasais e auriculares para contagem de cintilação pode ser utilizada como método adjuvante para potencializar a detecção de rinoliquorreia e otoliquorreia.
No estudo de Stone et al. (1999), conduzido com 42 pacientes com fístulas cranianas confirmadas laboratorialmente, a cisternocintilografia demonstrou sensibilidade de 76% nos 21 pacientes posteriormente submetidos à correção cirúrgica, resultado inferior ao da tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) (100%), mas superior ao da TC cisternográfica (48%). Os dados indicaram ainda concordância moderada entre a cisternocintilografia e a HRCT (coeficiente Kappa = 0,54; p = 0,002), o que implica potencial benefício no uso combinado das duas modalidades. A especificidade não foi calculada nesse estudo pela ausência de verdadeiros negativos na amostra cirúrgica. Albayram et al. (2008) situam a sensibilidade do método em aproximadamente 55%, avaliada como inferior à da TC cisternográfica (67%) e da RM cisternográfica com gadolínio intratecal (89%).
Apesar desses atributos, o método apresenta limitações expressivas que restringem seu uso na prática atual. Sua resolução espacial é limitada, comprometendo a precisão na localização anatômica do sítio, e o protocolo de aquisição com capturas seriadas é longo. Para a forma espinhal, chamada mielocintilografia, o desempenho é ainda mais restrito. Diante dessas características, o exame ocupa atualmente um papel secundário, sendo reservado para casos em que métodos morfológicos se mostram inconclusivos (Grantham; Blakley; Winn, 2006).
1.2 Tomografia computadorizada de alta resolução
A tomografia computadorizada de alta resolução (high resolution computed tomography ou HRCT) é um método que oferece alta resolução espacial para estruturas ósseas, portanto sua aplicação na detecção de fístulas de LCR se baseia na identificação direta do defeito ósseo da base do crânio. O método permite a caracterização precisa do sítio fistuloso e é amplamente utilizada como exame de triagem inicial devido à sua rapidez, caráter não invasivo e custo-benefício favorável (Bhatia; Murthy, 2020; Vemuri et al., 2017). O protocolo de aquisição de Vemuri et al. (2017) utiliza tomógrafo multidetector com aquisição volumétrica e colimação fina, o que possibilita reconstruções multiplanares isotrópicas de alta qualidade a partir de um único conjunto de dados axiais, eliminando a necessidade de aquisições coronais diretas.
O exame é realizado sem contraste, com algoritmo ósseo, avaliando preferencialmente a base anterior do crânio e o osso temporal. A HRCT tem desempenho particularmente satisfatório nos casos de fístulas traumáticas e iatrogênicas; nos vazamentos não traumáticos, a ausência de fratura evidente reduz sua eficácia. (Stone et al., 1999). O desempenho diagnóstico da HRCT é consistentemente elevado em diferentes séries da literatura. No estudo de Stone et al. (1999), a HRCT demonstrou sensibilidade de 100% nos 21 pacientes submetidos à correção cirúrgica, identificando defeitos ósseos em 71% do total avaliado. Shetty et al. (1998 apud Vemuri et al., 2017) reportaram sensibilidade de 92%, especificidade de 100% e acurácia de 92% em uma série de 45 pacientes, com cortes finos demonstrando melhores resultados do que seções espessas. No estudo de Bhatia e Murthy (2020), com 40 pacientes, a HRCT apresentou sensibilidade de 91,18%, especificidade de 75% e acurácia de 89,47%.
Apesar de seu elevado desempenho isolado, a HRCT apresenta limitações que justificam o uso complementar de outras modalidades, como sua sensibilidade variável conforme o tipo e a localização da fístula, susceptibilidade a artefatos em defeitos menores que 2 mm e possibilidade da não detecção de pequenos defeitos, mesmo com colimação fina (Stone et al., 1999). Segundo Ragheb et al. (2014), o método é incapaz de confirmar que o defeito ósseo identificado é de fato a causa da disrupção dural. Outra limitação técnica relevante é a dificuldade de diferenciação entre o LCR extravasado e o espessamento de mucosa adjacente. Adicionalmente, a HRCT não oferece informações funcionais sobre o fluxo do LCR, não permite diferenciá-lo de outros fluidos e não fornece detalhes adequados sobre estruturas de tecido mole adjacentes (Bhatia; Murthy, 2020). Na presença de múltiplos defeitos, a determinação do sítio primário requer complementação com TC cisternográfica ou RM (Vemuri et al., 2017).
1.3 Tomografia computadorizada com contraste intratecal
A tomografia computadorizada com contraste intratecal consiste na aquisição de imagens após administração de contraste iodado não iônico hidrossolúvel através de punção lombar, podendo ser realizada sob a forma de cisternografia ou mielografia, conforme a região investigada. O contraste difunde-se pelo espaço subaracnóideo e, em caso de fístula ativa, extravasa para estruturas adjacentes, tornando-se visível na TC como uma opacificação intratecal no sítio do defeito. A técnica foi frequentemente referida na literatura analisada como padrão de referência para a detecção de fístulas de LCR cranianas nos serviços onde foram realizados os estudos, embora essa designação não represente um consenso estabelecido (Vemuri et al., 2017; Ragheb et al., 2014).
O protocolo de aquisição constitui uma das principais fontes de heterogeneidade diagnóstica. Stone et al. (1999) realizaram a TC cisternográfica imediatamente após HRCT, sem manobras provocativas, com o paciente em posição prona ajoelhada ou Trendelenburg prono após contraste por 2 a 5 minutos. No estudo de Bhatia e Murthy (2020), o protocolo incluiu posicionamento em Trendelenburg após contraste por 30 minutos, manobras provocativas como inclinação cefálica e espirro, e aquisição final prona. A realização de manobras provocativas objetiva aumentar a sensibilidade na detecção de vazamentos intermitentes ou ocultos. Dobrocky et al. (2020) descrevem protocolo com posicionamento adaptado conforme os achados prévios de RM. É recomendada a realização de imagens sem contraste antes da injeção intratecal para comparação e avaliação precisa das alterações pós-contraste (Vemuri et al., 2017).
Os dados de desempenho diagnóstico variam expressivamente entre os estudos. Stone et al. (1999) reportaram sensibilidade de apenas 48% nos pacientes cirúrgicos. Bhatia e Murthy (2020), com protocolo mais padronizado e uso de manobras provocativas, obtiveram sensibilidade de 94,12%, especificidade de 75% e acurácia de 92,11%. Ragheb et al. (2014) situam a taxa de detecção da técnica entre 40% e 92% na literatura, variação que os autores atribuem parcialmente à dependência do operador e à necessidade de vazamento ativo no momento do exame.
O método apresenta limitações clínicas e técnicas relevantes. Por ser invasivo, apresenta baixa aceitação entre pacientes e está contraindicado em casos de hipertensão intracraniana e determinados distúrbios espinhais (Ragheb et al., 2014). Há exposição à radiação ionizante, potencializada quando são realizadas duas aquisições de TC para comparação. Além disso, fístulas de fluxo baixo ou muito alto podem escapar detecção, e fístulas intermitentes podem não ser detectadas mesmo com manobras provocativas (Vemuri et al., 2017; Stone et al. (1999).
3.1.4 Tomografia computadorizada dinâmica com contraste intratecal
A mielografia dinâmica por tomografia computadorizada (dCTM, do inglês dynamic CT myelography) foi desenvolvida para suprir a incapacidade da mielografia por TC convencional em localizar fístulas espinhais de alto fluxo, em que o contraste difunde-se por múltiplos níveis vertebrais antes que a aquisição seja concluída, impossibilitando a identificação do ponto exato do extravasamento (Luetmer; Mokri, 2003). Fístulas de fluxo muito baixo também podem escapar à detecção em janelas temporais convencionais, sendo necessárias aquisições tardias de até quatro horas após a infusão do contraste. A dCTM é indicada para fístulas do tipo 1 (rupturas durais) e tipo 2 (ruptura de divertículos meníngeos), que se manifestam na RM de coluna como coleções extradurais de LCR (Mamlouk; Shen; Dahlin, 2023). O princípio técnico baseia-se na aquisição de múltiplas séries sequenciais de TC durante e imediatamente após a injeção intratecal de contraste iodado, capturando o momento exato de sua transição do espaço subaracnóideo para o extradural, através de uma alta resolução temporal e espacial.
No protocolo original descrito por Luetmer e Mokri (2003), o paciente é posicionado em decúbito lateral esquerdo, com quadris ligeiramente elevados em relação aos ombros e a cabeça elevada para viabilizar ascensão controlada do contraste em direção ao crânio. Utilizando um tomógrafo multidetector de 16 canais, são obtidas até cinco aquisições helicais sequenciais com cobertura da coluna cervical à lombar, em apneia de 15 segundos. As imagens são inicialmente revisadas em seções de 5 mm, com reconstrução nominal subsequente em 1,25 mm nas regiões de interesse, e reformatação nos planos coronal, sagital e axial oblíquo, descrito pelos autores como o mais útil na demonstração do sítio de extravasamento. O protocolo modificado proposto por Mamlouk, Shen e Dahlin (2023) introduziu três alterações principais: aquisições únicas, volume reduzido de contraste e cobertura de varredura condensada conforme a localização da coleção identificada na RM pré-procedimento. O procedimento consiste em angulação de 15 a 20 e posicionamento determinado pelo tipo de fístula: Trendelenburg prono para fístulas tipo 1 com coleção ventral e Trendelenburg em decúbito lateral para fístulas tipo 2 com coleção lateral. A aquisição única cobre do nível de entrada da agulha até C2, com espessura de seção de 0,625 mm e controle automático de exposição. Caso o sítio não seja identificado na primeira aquisição, doses adicionais de contraste são administradas com novas aquisições na região de interesse.
Os dados de desempenho e dosimetria demonstram vantagem expressiva do protocolo modificado. No estudo de Mamlouk, Shen e Dahlin (2023), o sítio foi identificado em 25 dos 37 pacientes na primeira dCTM e nos 2 restantes na segunda. Das 31 fístulas tipo 1 identificadas, 30 eram ventrais, sendo 24 associadas a discos calcificados, achado que a alta resolução espacial da TC é particularmente apta a demonstrar, especialmente a coluna torácica superior, que é frequentemente obscurecida em métodos de imagem planos. A técnica tradicional, realizada em 25 pacientes e com média de 3,6 aquisições por exame, resultou em dose efetiva média de 31,3 mSv, enquanto a técnica modificada, realizada em 12 pacientes, obteve média de 2,8 aquisições e reduziu significativamente a dose efetiva média para 15,1 mSv (p < 0,0001), o que equivale a uma economia em relação às técnicas que utilizam múltiplas aquisições consecutivas de coluna total: aproximadamente 50% em relação à técnica tradicional, 40% em relação a Dobrocky et al. e 80% em relação a Thielen et al., sendo os dois últimos os estudos utilizados como fundamentação teórica para Mamlouk, Shen e Dahlin (2023). Em relação à mielografia por subtração digital, a dCTM apresenta menor resolução temporal, porém superior resolução espacial (Mamlouk; Shen; Dahlin, 2023).
A principal limitação técnica é o revestimento insuficiente do contraste na coluna cervical superior por angulação inadequada, corrigível pelo reposicionamento. A dCTM é reservada para fístulas de alto fluxo não localizáveis por métodos convencionais.
O campo da dCTM permanece em evolução. A TC de dupla energia (dual energy CT ou DECT) foi recentemente descrita como ferramenta adjunta à mielografia convencional, utilizando imagens monoenergéticas virtuais para aumentar a conspicuidade de fístulas liquórico-venosas sutis e diferenciar contraste extradural de estruturas calcificadas em casos equivocados sem necessidade de nova punção (Huls et al., 2022). A TC mielográfica cone-beam, realizada após a mielografia por subtração digital, demonstrou valor diagnóstico adicional na detecção de fístulas não identificadas pela mielografia convencional (Madhavan et al., 2024). A TC com detector de contagem de fótons (photon-counting CT ou PCCT) representa o método mais recente, com potencial de maior resolução espacial e menor dose de radiação (Madhavan et al., 2025). Para fístulas cranianas, versões dinâmicas da TC estão sendo exploradas de forma análoga à dCTM espinhal, embora com literatura ainda incipiente. Essas tecnologias permanecem restritas a centros de referência internacionais.
1.5 Mielografia por subtração digital
A mielografia por subtração digital (digital subtraction myelography ou DSM) é o método com maior resolução temporal disponível para a localização de fístulas espinhais, permitindo a visualização em tempo real da progressão do contraste pelo canal vertebral, mesmo em fístulas de fluxo muito rápido, e capturando o momento exato do extravasamento, especialmente em fístulas liquórico-venosas (Farb et al., 2019). A técnica é realizada em um sistema neuroangiográfico biplanar com capacidade de subtração digital, utilizando contraste iodado por via intratecal. O posicionamento é determinado pelo tipo de fístula, com base na presença ou ausência de coleções espinhais extradurais longitudinais (spinal longitudinal extradural CSF collections ou SLECs) identificadas na RM de coluna pré-procedimento: pacientes SLEC-positivos (SLEC-P) apresentam rupturas durais ventrais ou laterais da bainha nervosa, sendo posicionados em decúbito prono, enquanto os SLEC-negativos (SLEC-N) apresentam predominantemente fístulas liquórico-venosas, cuja localização lateral ao canal vertebral é otimamente demonstrada com o contraste preenchendo os recessos laterais do saco tecal na posição de decúbito lateral.
O protocolo de Farb et al. (2019) inclui posicionamento com a cabeça inclinada para baixo mediante suportes e inclinação adicional da mesa de 4 a 8. As aquisições são realizadas sem sedação intravenosa, com apneia e cadência de aquisição de 1 frame por segundo durante 15 a 25 segundos por série. É realizada uma injeção manual de contraste imediatamente seguido por soro fisiológico para impulsioná-lo através do saco tecal, cobrindo de C3-C4 à região torácica média e, caso a série seja negativa, é realizada uma segunda injeção, da coluna torácica inferior à lombar. Após identificação do sítio, uma aquisição adicional com FOV reduzido é realizada com o contraste remanescente para melhor caracterização. A TC de coluna pós-DSM é útil para contagem de segmentos vertebrais, mas não contribuiu para localização adicional do sítio fistuloso (Farb et al., 2019).
Nesse estudo, conduzido com 31 pacientes com hipotensão intracraniana espontânea refratária, houve localização definitiva do sítio em 27 pacientes (87%). Dos 21 pacientes SLEC-P submetidos à DSM em posição prona, 19 (90%) tiveram o sítio identificado, e dos 10 SLEC-N em decúbito lateral, 8 (80%) tiveram o sítio localizado, sendo 7 fístulas liquórico-venosas e 1 extravasamento distal da bainha nervosa. A estratégia de dicotomização por SLEC mostrou-se prescritiva também para o prognóstico terapêutico. A DSM foi bem tolerada em todos os casos, sem complicações além de cefaleia transitória leve ocasional.
Em comparação com a dCTM, a DSM apresenta maior resolução temporal, porém cobertura de campo mais limitada e maior sensibilidade a artefatos de movimento, podendo exigir anestesia geral (Mamlouk; Shen; Dahlin, 2023). O equipamento é de alta complexidade e restrito a centros de referência. O estudo de Farb et al. (2019) reconhece ainda viés de seleção expressivo, por representar a experiência de um único neurorradiologista em centro de referência neurocirúrgico, o que pode superestimar os resultados.
2 MÉTODOS BASEADOS EM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
2.1 Sequências convencionais
A ressonância magnética de coluna sem contraste representa a etapa inicial da investigação por imagens das fístulas espinhais, valorizada pela ausência de radiação ionizante, caráter não invasivo e capacidade de detectar coleções extradurais de LCR como evidência indireta do extravasamento ativo (Dobrocky et al., 2020; Farb et al., 2019). Baseia-se na identificação de fluido no compartimento epidural utilizando sequências que maximizam o contraste entre o LCR extravasado e os tecidos adjacentes. É ainda indicada para identificação de achados intracranianos de hipotensão no caso de fístulas espinhais, como realce paquimeníngeo difuso, descida do tronco encefálico, ingurgitamento venoso e higromas subdurais. Embora não localizem a fístula, esses achados corroboram o diagnóstico de hipotensão, auxiliando na decisão do método de investigação da localização (Farb et al., 2019).
O protocolo descrito por Dobrocky et al. (2020), realizado em equipamento de 1,5T, incluiu sequência T2 convencional sagital em spin-echo para avaliação morfológica geral do canal vertebral; sequência T2 volumétrica isotrópica com saturação de gordura (3D T2WI FS), com espessura de corte de 1 mm, como referência para detecção de coleções extradurais; e blocos T1 sagitais com saturação de gordura após gadolínio intratecal para confirmação do extravasamento em casos equivocados. Adicionalmente, Farb et al. (2019) incluem uma sequência T1 em spin-echo para diferenciar fluido de gordura no canal vertebral.
O desempenho foi avaliado por Dobrocky et al (2020) em 103 pacientes, dos quais 70 tinham fístula espinhal confirmada, em que a sequência 3D T2WI FS demonstrou a melhor acurácia diagnóstica, com sensibilidade de 95% e especificidade de 97% para detecção de SLECs, além de concordância quase perfeita entre os leitores (Kappa = 0,908). A sequência T2 convencional apresentou sensibilidade de 92% e Kappa de 0,937, e as sequências T1 com gadolínio intratecal, sensibilidade de 93% e Kappa de 0,833, sem diferença estatisticamente significante entre as três sequências (p > 0,24) (Dobrocky et al., 2020). A ausência de saturação de gordura na sequência T2 convencional pode mascarar coleções extradurais de pequeno volume devido à similaridade de sinal entre o LCR e a gordura epidural adjacente, o que explica a ligeira inferioridade em relação à 3D T2WI FS e justifica a preferência pela última como sequência de referência.
Apesar do excelente desempenho para detecção, todas as sequências demonstram acurácia limitada para localização exata do sítio de ruptura: a taxa de localização correta variou entre 33,8% e 39,7% para a 3D T2WI FS, considerada a mais sensível (Dobrocky et al., 2020). Essa limitação decorre da ausência de resolução temporal e da extensão das coleções por múltiplos níveis vertebrais, impedindo a localização da origem do extravasamento. A média de 5,0 lesões suspeitas por paciente dificulta a identificação do sítio real sem método de alta resolução temporal (Dobrocky et al., 2020). A RM convencional cumpre papel fundamental como triagem e classificação, mas é insuficiente como método único quando a localização precisa é necessária.
2.2 Sequências volumétricas tridimensionais
As sequências volumétricas tridimensionais oferecem aquisições isotrópicas com alta resolução espacial e capacidade de reformatação multiplanar em qualquer plano a partir de um único conjunto de dados, sem necessidade de múltiplas aquisições diretas e com menor tempo de exame (Algin e Turkbey, 2013). O princípio físico comum é a maximização do contraste entre o LCR e as estruturas adjacentes, viabilizando a visualização de estruturas submilimétricas inacessíveis às sequências convencionais.
A sequência CISS 3D (Constructive Interference in Steady State) é uma sequência de gradiente-eco com estado estacionário totalmente refocado cujo contraste entre o LCR e os tecidos adjacentes é determinado pela razão T2/T1 dos tecidos conferindo ao LCR sinal muito elevado e suprimindo os demais tecidos. O resultado é um delineamento preciso das raízes nervosas, da dura-máter e de defeitos de continuidade na parede do saco tecal, com alto índice sinal-ruído e insensibilidade intrínseca a artefatos de movimento. Os parâmetros de aquisição típicos incluem espessura de corte de 0,7 mm e tempo de aquisição de aproximadamente 3,5 minutos em equipamentos de 1,5T (Hingwala et al., 2011). Suas principais limitações são o longo tempo de aquisição relativo e a dificuldade de visualização de defeitos ósseos, o que justifica sua realização em complemento à HRCT para fístulas cranianas (Algin et al., 2010; Hingwala et al., 2011).
No estudo de Algin et al. (2010), conduzido com 17 pacientes com rinoliquorreia ativa ou suspeita, a sequência CISS 3D demonstrou sensibilidade de 76% para detecção e localização da fístula craniana, resultado inferior à ressonância com gadolínio intratecal (100%); mas mostrou-se superior à TC cisternográfica convencional em termos de invasividade e perfil de segurança. Os critérios de positividade incluem a continuidade do sinal hiperintenso do LCR em direção à região extracraniana e a herniação extracraniana de meninges ou parênquima cerebral. Áreas inflamatórias e secreções viscosas podem gerar falsos positivos em até 42% dos casos, sendo a análise conjunta com imagens com gadolínio intratecal recomendada (Algin et al., 2010). Apesar das limitações, os autores concluem que a CISS 3D deve ser o método de primeira escolha devido à ausência de radiação ionizante, caráter não invasivo e capacidade multiplanar, reservando-se a RM com contraste intratecal para casos negativos ou equivocados com teste de beta-2-transferrina positivo.
Para fístulas espinhais, as sequências volumétricas T2 com saturação de gordura, como SPACE, CUBE e 3D T2 DRIVE, complementam a CISS ao oferecer forte ponderação em T2 com supressão do sinal da gordura epidural, efeito análogo ao da mielografia convencional (Algin e Turkbey, 2013). Farb et al. (2019) incorporam a SPACE com reformatação ao protocolo de RM como parte do algoritmo diagnóstico para identificação de SLECs e a classificação SLEC-P ou SLEC-N. A resolução isotrópica mínima de 1 mm é recomendada para permitir a identificação do ponto exato de ruptura dural nas reformatações multiplanares.
2.3 Ressonância magnética com gadolínio intratecal
A mielografia (CE-MRM) e a cisternografia (CE-MRC) por RM com gadolínio intratecal (contrast-enhanced MR myelography/cisternography) constituem o método mais sensível para detecção de fístulas sutis não identificadas por outros métodos, combinando vantagens intrínsecas da RM com a conspicuidade diagnóstica do contraste intratecal (Algin e Turkbey, 2013). O princípio é baseado na redução do tempo de relaxamento T1 do LCR pelo gadolínio administrado por via intratecal, tornando-o hiperintenso nas sequências T1 e permitindo a visualização direta do extravasamento para o espaço epidural ou paravertebral como sinal positivo (Algin e Turkbey, 2013). Após administração do gadopentetato de dimeglumina (Gd-DTPA), o paciente é posicionado em Trendelenburg por 15 a 30 minutos para facilitar a distribuição do contraste e as aquisições T1 com saturação de gordura nos planos coronal, sagital e axial são realizadas entre 1 e 2 horas após a injeção (Albayram et al., 2008; Vanopdenbosch et al., 2011). O gadolínio possui maior meia-vida tecidual que o contraste iodado, mantendo concentrações suficientes para encurtamento do T1 por horas e permitindo a detecção de fístulas intermitentes de baixo fluxo (Chazen et al., 2014; Vanopdenbosch et al., 2011).
O desempenho diagnóstico da CE-MRM é consistentemente superior ao da mielografia convencional. Albayram et al. (2008), em série de 19 pacientes com hipotensão intracraniana espontânea, demonstraram sensibilidade de 89% com localização precisa do sítio de ruptura dural em 14 dos 17 casos positivos, sendo superior à TC mielográfica (67%), cisternocintilografia (55%) e RM convencional (50%). Chazen et al. (2014), em estudo retrospectivo com 24 pacientes submetidos simultaneamente à TC mielográfica e à CE-MRM, encontraram detecção de fístula em 38% dos casos pela CE-MRM contra 13% pela TC (p = 0,011). Nenhuma fístula foi identificada exclusivamente pela TC mielográfica e 4 dos 6 casos detectados somente pela CE-MRM correspondiam a fístulas associadas a divertículos meníngeos espinhais. Vanopdenbosch et al. (2011), detectaram fístula em 18 dos 27 pacientes, com todos os portadores de hipotensão intracraniana espontânea positivos apresentando SLECs na junção cervicodorsal, achado compatível com a classificação de fístulas tipo 1 de Farb et al. (2019).
O uso off-label do gadolínio intratecal é a principal limitação do método (Algin e Turkbey, 2013; Chazen et al., 2014). No entanto, segundo Albayram et al. (2008), estudos prospectivos com seguimento de 6 a 12 meses não identificaram complicações neurológicas atribuíveis ao procedimento em doses baixas. Vanopdenbosch et al. (2011) relataram um caso de meningite bacteriana após o procedimento, atribuído ao próprio trajeto fistuloso e não ao fármaco, com recuperação completa. Complicações graves foram documentadas em casos de administração acidental de doses muito superiores (Algin; Turkbey, 2013). Outra limitação importante é a menor resolução temporal em relação à TC mielográfica, o que pode resultar em distribuição extensa do contraste por múltiplos níveis vertebrais antes da conclusão do exame em fístulas de alto fluxo (Chazen et al., 2014; Dobrocky et al., 2020). A CE-MRM é utilizada, portanto, para fístulas de baixo fluxo, lesões associadas a divertículos meníngeos e situações em que os outros métodos se mostram inconclusivos.